Nom : Prénom : Adresse : N° : Code postal : Ville : E-mail :* Téléphone : Mobile : Je déclare souhaiter devenir membre de l’association santé mobile ASPA pour une durée d’un an. Cette inscription se renouvelle tacitement d’année en année sans avis de résiliation de ma part. Je verse une cotisation annuelle de fr. 50.00 à l’aide du bulletin de versement ci- joint ou versement aux coordonnées ci-dessous.Je souhaite faire un don à l’association d’un montant de fr. Submit
